Als je zelf isofluraan inademt … Hoe bewaak je je eigen veiligheid bij inhalatie-anesthetica?

Isofluraan en de nieuwere sevofluraan en desfluraan zijn fantastische middelen voor een snelle en relatief veilige inhalatie-anesthesie. Maar toch zijn er sterke aanwijzingen dat deze middelen problemen met de zwangerschap kunnen geven bij personeelsleden die er chronisch aan blootgesteld worden. Margit ging op onderzoek naar hoe gevaarlijk isofluraan is, wat de wettelijke normen zijn en wat je eraan kunt doen om jezelf en je collega’s zo goed mogelijk te beschermen.

Isofluraan: welke dierenartspraktijk gebruikt dit niet? De vluchtige gehalogeneerde ether-verbinding uit de verdamper wordt met de zuurstofstroom naar de patiënt geleid, die hiermee buiten bewustzijn gebracht of gehouden wordt. Het werkt vlot, waardoor je de anesthesie goed kunt sturen: het dier slaapt snel diep genoeg en kan ook gemakkelijk weer tot ontwaken worden gebracht. (De pijnstillende werking van isofluraan is zeer matig, dus houd goed in de gaten dat de analgesie bij het wakker worden op peil is).

Isofluraan wordt nauwelijks door de lever en nieren omgezet en uitgescheiden (slechts 0,2%) en ook de longen transformeren het bijna niet. Het anestheticum wordt dus vrijwel onveranderd weer uitgeademd. Geen probleem als er tijdens de anesthesie goed wordt afgezogen, maar gebeurt dit wel altijd? En hoe kan de lucht in werkruimtes nog meer vervuild raken? Kan het kwaad als je het zelf inademt? Allemaal reële vragen; het gaat immers om jouw gezondheid.

Op zoek naar de effecten van isofluraan

Mocht je zelf een flinke teug isofluraan binnenkrijgen, dan kun je misselijk, duizelig en zelfs slaperig worden. Ook hoesten en hoofdpijn worden omschreven bij de acute verschijnselen. Maar vanwege de typische geur van de ether-verbinding bij zo’n hoge concentratie, weet je waarschijnlijk wel dat je de iso hebt ingeademd.

Maar wat gebeurt er op de lange termijn als je regelmatig lage concentraties isofluraan binnenkrijgt? In de bijsluiter staat dat het middel bij patiënten (mens of dier) een verslapping van de baarmoederspieren kan geven en de bloed-placenta-barrière kan passeren. Als jij het zelf regelmatig inademt, heeft de isofluraan dan ook effect op jouw baby, in de baarmoeder of bij de borstvoeding? En word jij hier als paraveterinair of dierenarts tegen beschermd, ook met regelgeving?

Europese regels voor de veiligheid van de werkomgeving

Binnen de Europese Unie is een organisatie actief die voor alle aangesloten landen regels opstelt om de veiligheid op het werk te garanderen: de EU.OSHA (Occupational Safety and Health Administration). De richtlijnen die dit Europees Agentschap voor veiligheid en gezondheid op het werk opstelt tegen gevaarlijke situaties op het werk zijn juridisch bindend. Dit betekent dat de regels door elke EU-lidstaat moeten worden omgezet in nationale wetgeving.

Dat geldt dus ook voor Directive 98/24/EC – risks related to chemical agents at work, waarin elke werkgever verplicht wordt gesteld regelmatige controles uit te voeren. Hieronder valt ook het meten van de concentraties van vluchtige stoffen op de werkvloer, zoals isofluraan.

Mogelijk gevaar voor zwangerschap

De website van https://osha.europa.eu/ bevat onder andere een artikel over “Reproductive effects caused by chemical and biological agents”. Het artikel bevat een tabel met de namen van de stoffen die een negatieve invloed op de zwangerschap kunnen hebben, waaronder de inhalatie-anesthetica.

Dat zijn behoorlijk heftige verschijnselen van middelen die zoveel gebruikt worden in de dierenartspraktijk! En ook als je geen kinderen wilt, wat doet de chronische blootstelling hieraan dan met je lichaam? Zijn ze bijvoorbeeld ook kankerverwekkend?

Even snel een konijnengebitje

Ik ken meerdere collega’s die ongewenst kinderloos zijn gebleven of meerdere miskramen hebben gehad. Hierbij viel mij op dat dit vaker voorkwam bij dierenartsen en paraveterinairen die veel met narcosemaskers werkten. Bijvoorbeeld even snel een gebitje slijpen bij een konijn of knaagdier: een slecht passend maskertje op, behandelen, beetje iso bijgeven, afronden en weer wakker worden. Hoeveel isofluraan werd er door hen zelf ingeademd op zo’n moment?

Maar ja, ik ken ook niet zo veel mensen dat dit representatief is voor de (para)veterinaire beroepsgroep. Bovendien moet je dan ook het aantal reproductieproblemen bij andere beroepen weten. Komen miskramen, vroeggeboortes en kinderloosheid bij humane OK-medewerkers, verplegers op een recoveryafdeling en tandartsen die met inhalatieanesthesie werken ook vaker voor dan gemiddeld? Hoe verhoudt dat zich dan met het gemiddelde van bijvoorbeeld winkelmedewerkers?

De specialist aan het woord

Ik besluit contact op te nemen met Europees veterinair specialist anesthesiologie, Hugo van Oostrom. Deelt hij mijn zorgen over de gevaren van isofluraan voor de mensen die met dit inhalatie-anestheticum werken?

Hugo geeft aan dat er nooit negatieve effecten van isofluraan op de reproductie van proefdieren zijn aangetoond. En sluitende bewijzen over bovengenoemde chronische effecten bij medische beroepen zijn nooit geleverd. Er zijn immers zoveel factoren die een rol kunnen spelen bij het optreden van miskramen en fertiliteitsproblemen. Ja, deze problemen komen vaker voor in de medische beroepen waar met vluchtige anesthetica wordt gewerkt. Maar dat zou bijvoorbeeld ook door de hoge werkdruk en stress kunnen komen. Hij refereerde aan een onderzoek waaruit blijkt dat het aantal problemen met zwangerschappen gelijk lag aan niet-medische beroepen met een vergelijkbare stressniveau als het (para)veterinaire vak.

Ook al ontbreekt sluitend bewijs, toch raadt anesthesioloog Hugo van Oostrom wel aan om voorzichtig te zijn. “We weten meer dan 20 jaar geleden; er is al heel veel verbeterd. Bij het overgrote deel van de dieren wordt een gecufte tube geplaatst en de uitademingsgassen afgevoerd. De meeste praktijken controleren alle benodigdheden en de anesthesie-apparatuur goed voor en tijdens de operatie”, volgens Van Oostrom. “Als er netjes wordt gewerkt, hoef je niets te vrezen”.

De specialist sprak overigens de verwachting uit dat de inhalatie-anesthesie zijn langste tijd wel heeft gehad. “Ik verwacht dat er binnen 10 tot 20 jaar geen gas-anesthesie meer wordt gebruikt. Niet vanwege de gevaren voor het personeel, maar omdat isofluraan en vergelijkbare producten heel slecht zijn voor het milieu. Zij dragen voor een belangrijk deel bij aan het broeikaseffect en dus voor het verdwijnen van de ozonlaag. Waarschijnlijk gaat het om die reden wereldwijd verboden worden. De toekomst is echt aan de TIVA, total intravenous anesthetics, zoals propofol”. Ter info: isofluraan overleeft 3,6 jaar in de atmosfeer.

Het overzichtsartikel van J.M. Aragonés en anderen (1) bevestigt Hugo van Oostrom’s verhaal. Van de opgespoorde 1449 artikelen over de Occupational exposure to volatile anaesthetics waren er slechts 17 bruikbaar, waarbij een deel van de artikelen over sevofluraan (en niet over isofluraan) ging. Maar de conclusies van het onderzoek waren helder:

Bewijs van bijwerkingen van anesthesiegassen/dampen op medewerkers in de gezondheidszorg is schaars en inconsequent.

Er is meer wetenschappelijk onderzoek nodig, met monstername in de werkruimtes en het bijhouden van klinische bijwerkingen. Met biomarkers zou vastgesteld moeten worden wat de veiligheidscriteria moeten zijn voor blootgesteld personeel.

Het beleid ten aanzien van toegestane concentraties (grenswaarden) vluchtige anesthetica verschilt per land. Er zou – na gedegen onderzoek – binnen de EU één publieke wetenschappelijke norm vastgesteld moeten worden.

Better safe than sorry

Zelfs zonder sluitend bewijs voor de mogelijke gevaren van isofluraan op omstanders is het verstandig om geen risico’s te nemen. De Europese richtlijnen zijn immers niet voor niets opgesteld. In onderstaande tabel staan verschillende manieren om de veiligheid voor de omgeving te bewaken.

Afvoer en ventilatie

De beste afvoer gaat met actieve gasevacuatie. Hierbij wordt de uitademingslucht afgezogen door een tussenstuk met een ventilatortje. Het alternatief is een passieve afvoer, waarbij de uitademingslucht door een absorptiefilter wordt geleid. Hier worden de anesthesiemiddelen weggevangen. Dit gasevacuatiesysteem is goedkoper, maar ook minder effectief.

*) Uitgeademde lucht moet zo veel mogelijk worden afgevoerd naar buiten. Sommige praktijken hebben slechts een afvoerslang die naar buiten wordt geleid, zonder verdere ondersteuning. Het nadeel hiervan is dat het naar buiten stromen bemoeilijkt kan worden door de weerstand van de lucht buiten.

*2) Het intuberen van konijnen kan vanwege hun bouw (de hoek tussen de bek en de larynx) best lastig zijn: het vergt wat oefening. Als het niet lukt en je wilt toch isofluraan gebruiken, dan verdient een larynxmasker de voorkeur boven een snuitmasker (een kapje). Als de opening in de larynxtube netjes over de ingang van het strottenhoofd valt, dan ontsnapt hierbij veel minder isofluraan dan bij een kapje.

Lekkage is wel mogelijk als het masker niet goed over de larynx sluit. Dus pas ook goed op bij het verleggen/verplaatsen van een patiënt (konijn of kat) met een larynxmasker.

*3) Gebruik liever geen kapjes (snuitmaskers). Maar als je niet anders kunt, zorg dan voor een zo goed mogelijk passend exemplaar en vervang de rand zodra deze gaat indrogen/lekken. Bij praktijken die veel kapjes gebruiken, bijvoorbeeld omdat zij veel met heel kleine en/of bijzondere dieren werken, kan het verstandig zijn om dubbelmaskers aan te schaffen. Hierbij wordt het gas uit de buitenring afgevoerd, via een tussenstukje tussen het masker en de slang.

Heb je onverhoopt geen passend kapje, dan kun je een rubber handschoen (binnenste buiten) over een groter kapje spannen, waarin je een klein gaatje knipt. Nadat je de oogjes hebt gezalfd, kun je het snuitje hier dan induwen.

*4) Ventilatie. De richtlijnen in Amerika en Engeland zijn dat de lucht minimaal 15 keer per uur helemaal ververst moet zijn in de ruimtes waar vluchtige anesthetica aanwezig kunnen zijn. Nederlandse ziekenhuizen houden een ventilatievoud van tien keer aan.

Huidige wetgeving

Naar aanleiding EU-Directive 98/24/EC is in 2002 een wijziging van het Arbeidsomstandighedenbesluit doorgevoerd, houdende regels inzake chemische en carcinogene agentia. (Zie wetten.overheid.nl -> Arbeidsomstandighedenbesluit). In hoofdstuk 4 van dit besluit vind je diverse artikelen over gevaarlijke stoffen en de zorgplicht die werkgevers hebben om onder de zogenaamde grenswaarde van die stoffen te blijven.

Maar valt isofluraan officieel onder die gevaarlijke stoffen? En zo ja, wat is de grenswaarde hier dan van? Het RIVM vertelde mij het volgende:

Als de Europese Unie een stof gevaarlijk vindt, dan worden hiervoor grenswaarden opgesteld. Alle EU-landen moeten dan maatregelen treffen, zodat de werkgever onder die norm blijft. Isofluraan staat niet op de EU-lijst met (bewezen) gevaarlijke stoffen.

Als EU-beleid ontbreekt, mag een land alsnog eigen beleid maken. Nederland heeft dat in eerste instantie ook gedaan: een grenswaarde van 20 ppm voor isofluraan. Maar de Gezondheidsraad is in 2002 gevraagd om te onderzoeken of isofluraan een reproductie-toxische stof is en oordeelde dat dit niet het geval is.

Mede door dit rapport is Isofluraan sinds 2007 verdwenen van de lijst met gevaarlijke stoffen die jaarlijks door de SER (Sociaal Economische Raad) wordt opgesteld. De eerder bepaalde publieke grenswaarde van 20 ppm voor isofluraan is niet meer verplicht in Nederland.

Vele andere Europese landen hanteren die echter nog wel. De Scandinavische landen bijvoorbeeld eisen een maximale concentratie van 2 (Noorwegen), 5 (Denemarken) of 10 ppm (Finland en Zweden) in 8 uur meettijd.

Desalniettemin kan een beroepsgroep of branchevereniging dan zelf een grenswaarde vaststellen en hanteren, een zogenaamde private grenswaarde. Wettelijk gezien is een werkgever hiertoe zelfs verplicht als er geen wettelijke grenswaarde is voor een bepaalde (mogelijk) gevaarlijke stof.

In Nederland heeft de Federatie van Universitair Medische Centra een private grenswaarde van 20 ppm (153 mg/m3) opgesteld voor isofluraan. De humaan ziekenhuizen conformeren zich aan de Arbocatalogus inhalatieanesthetica en doen dus ook regelmatig metingen om te kijken of zij onder deze drempelwaarde blijven.

De grenswaarden worden wereldwijd veelvuldig opgesteld op plaatsen waar met inhalatie-anesthetica wordt gewerkt. De Amerikaanse NIOSH en het Duitse onderzoeksinstituut DFG hanteren een drempelwaarde voor gehalogeniseerde anesthetica (zoals isofluraan en sevofluraan) van 2ppm als gemiddelde van een 8 uur durende meetperiode. De Universiteit van Leuven (België) heeft een richtlijn waarbij zwangeren helemaal niet met isofluraan mogen werken, mede omdat (volgens hen) de literatuur aantoont dat isofluraan bovendien een verdacht carcinogeen (kankerverwekkend) product is. Isofluraan wordt door de KU Leuven geclassificeerd als een E3-product in hun Gevaarlijke Stoffendatabank.

Voor de Nederlandse dierenartsen is helaas nog geen grenswaarde vastgesteld voor isofluraan (en de nieuwere varianten). Waarschijnlijk gaat de KNMvD in de vernieuwde RI&E hier aandacht aan besteden. De richtlijn van de ziekenhuizen zou dan als voorbeeld kunnen dienen.

Meten is weten

Als je netjes werkt hoef je niets te vrezen, gaf anesthesioloog Hugo van Oostrom aan. De voorzorgmaatregelen uit tabel 1 kunnen hierbij helpen. Maar hoe weet je of je als paraveterinair of dierenarts niet toch blootgesteld wordt aan een te hoge concentratie isofluraan? Daarvoor zou je regelmatig een meting moeten uitvoeren. Dat wordt niet heel vaak gedaan, althans niet in Nederland.

Er worden soms gasmonsters genomen in de OK, maar vaak niet in de andere risicoruimtes (tandheelkunde-ruimte en recovery). Bovendien blijkt uit onderzoek 2) dat het meten ter hoogte van de ademstroom van werknemers betrouwbaardere waarden geeft. Je zult dus (ook) een persoonlijk monster moeten nemen door een meetinstrumentje te bevestigen op de kleding dicht bij de mond.

In het Verenigd Koninkrijk is het heel gebruikelijk om elk jaar (minimaal) eenmaal zo’n isofluraan-test uit te voeren per risicowerkruimte, gedurende 8 uur. De Engelse dierenartsketen CVS heeft deze jaarlijkse monstername ook ingevoerd voor de Nederlandse praktijken. Bovendien mogen zwangere dierenartsen en paraveterinairen om een extra test vragen.

Hoe gaat zo’n test in zijn werk?

De werknemer die het meest in de buurt van de isofluraanbron werkt, draagt een badge op de voorkant van de kraag van de kleding. Draag het zo dicht mogelijk bij de mond, om de hoeveelheid ingeademde isofluraan te benaderen. Een dergelijke ORSA, own risk solvency assessment, wordt gedurende 8 uur gedragen en daarna opgestuurd naar het laboratorium om de hoeveelheid geadsorbeerde gassen te bepalen. Je zou een dergelijke test één- of tweemaal per jaar kunnen doen.

Samenvattend

Er is niet met zekerheid te zeggen of isofluraan gevaarlijk is als je zwanger wilt worden of al bent. Maar onderzoekscentra en humaan ziekenhuizen hanteren strikte drempelwaarden voor dit inhalatie-anestheticum om geen risico te nemen. Dit omdat er wel sterke aanwijzingen zijn voor een repotoxisch effect.

Helaas ontbreken de drempelwaarden momenteel nog voor dierenartspraktijken en worden er niet in alle praktijken standaard luchtmetingen gedaan in de OK, tandheelkundige ruimtes (als hier ook vluchtige anesthetica worden gebruikt) en de ruimtes van de ontwakende patiënten. Ook de ventilatie van deze ruimtes moet goed in de gaten gehouden worden, iets wat mogelijk minder gebeurt vanwege het risico van het afkoelen van de patiënten.

Werk zorgvuldig en onderneem actie als je isofluraan ruikt. Realiseer je dat er lagere concentraties iso-, maar ook sevofluraan veel minder geur afgeven. Houd zoveel mogelijk afstand van de plaatsen waar anesthesiegassen kunnen vrijkomen, dus ook van de bek van de patiënt na de ingreep.

En overleg of er (vaker) getest kan gaan worden, zeker als je zwanger bent. Al is het maar voor je eigen gemoedsrust.

Literatuur

J. M. Molina Aragonés, et al, Occupational exposure to volatile anaesthetics: a systematic review Occupational Medicine, Volume 66, Issue 3, April 2016, Pages 202–207