Word lid

Persoonsgegevens

Voorletter(s)*

Voornaam*

Tussenvoegsel(s)

Achternaam*

Geboortedatum*

Contactgegevens (privé)

Straat*

Huisnummer + toevoeging*

Postcode*

Woonplaats*

Land*

E-mailadres*

Vul hier je persoonlijke e-mailadres in.

Telefoonnummer

Mobiel nummer*

Contactgegevens (werk)

Naam organisatie

E-mailadres

Vul hier je zakelijke e-mailadres in.

Telefoonnummer

Opleiding

Land van afstuderen*

(Verwachte) Datum van afstuderen*

Diploma/afstudeerverklaring/getuigenschrift

Toegestane bestandstypen: pdf, jpg, png, gif, tiff, Max. bestandsgrootte: 30 MB.

Alleen voor dierenartsen die recent zijn afgestudeerd.

CIBG-nummer

Geef hier je CIBG nummer op. Dit is het nummer waarmee je als praktiserend dierenarts staat ingeschreven bij het Diergeneeskunderegister.

Dienstverband

Ik ben ondernemer
Ik ben in loondienst

Ik ben*

Praktiserend
Niet praktiserend
Gepensioneerd
Student

Ben je lid van D.S.K.?*

Ja
Nee

Contributie 2025

Lidmaatschap*

Selecteer hierboven je contributie-inkomenscategorie.

*De KNMvD behoudt zich het recht voor om bewijs van inkomsten op te vragen. Voor ondernemers wordt de contributie gefactureerd met BTW. Voor overige categorieën geldt een vrijstelling van de Belastingdienst.

Wat is je eerste clusterkeuze?*

Gezelschapsdieren
Paard
DIMEO
Landbouwhuisdieren

Kies het cluster waarvan je primair lid wilt zijn (één keuze mogelijk).

Landbouwhuisdieren (eerste keuze)

Varkens
Herkauwers
Vleeskalveren
Pluimvee

Wat is je extra clusterkeuze?

Gezelschapsdieren
Paard
DIMEO
Landbouwhuisdieren

Welke aanvullende cluster(s) wil je toevoegen?

*Meerdere keuzes zijn kosteloos mogelijk.

Landbouwhuisdieren (extra keuze)*

Varkens
Herkauwers
Vleeskalveren
Pluimvee

In hoeveel termijnen wil je betalen?*

1 termijn (jaar)
2 termijnen (half jaar)
4 termijnen (kwartaal)

Hoe wil je betalen?*

Overschrijving
Automatische incasso (u ontvangt hier van ons een formulier voor)

Ik wil vermeld worden

In het digitale jaarboek
Op www.dierenarts.nl

Geef hier aan of je toestemming geeft voor vermelding in het digitale jaarboek en/of www.dierenarts.nl.

Wil je verder nog iets toelichten?

Akkoord

Ik ga akkoord met de statuten en het huishoudelijk reglement van de KNMvD.

Ik ga akkoord met automatisch incasso van de kosten van mijn lidmaatschap

Ik ga akkoord met het delen van mijn gegevens met mijn werkgever

Ik ga akkoord met de verwerking en het gebruik van door mij verstrekte persoonsgegevens zoals beschreven is in de privacyverklaring van de KNMvD